Name | : Peter A J | Nationality | : Indian |
Date of Birth | : 11/12/1998 | MRN | : 001234 |
Gender | : Male | Date | : 06/08/2018 |
INFORMED CONSENT FORM | |||
---|---|---|---|
|
|
||
I, ,the undersigned ,hereby, voluntarily give my consent for performing the surgery procedure/treatement. (Describe the surgery or procedure) |
أنا الموقع أدناه: عطي موافقتي الطوعية لعمل الإجراء الجراحي/العلاجي (صف العملية أو الإجراء): المقترحة لتقيمي أو تشخيصي أو علاجي. |
||
Proposed for evaluation, diagnosis or treating me. The nature and purpose of the operation/procedure/treatment, possible alternative methods of treatment, including no treatment or surgery performance of additional intervventions, potential benefits, risk, and possible complication has been fully explained to me.Additional inforation/specific complicaton if needed: |
تم شرح طبيعة وهدف العملية/الإجراء/العلاج، طرق العلاج البديلة الممكنة بما في ذلك عدم إجراء أي علاج أو إجراء جراحي للتدخلات الإضافية والفوائد المحتملة والمخاطر والتعقيد المحتمل بشكل كامل معلومات إضافية / تعقيد محدد إذا لزم اللأمر: |
||
|
|
||
I have reviewed the consent of this form including the purpose of the proposed surgery/procedure/ treatment, the intended benefits and risk with the patient or representative and have provided her with oppurtunity to ask questions, The patient understand and have consent to the procedure described. Physician Signature :
|
لقد قمت بمراجعة موافقة هذا النموذج بما في ذلك الغرض من الجراحة /الإجراء/ العلاج المقترح , والفوائد والمجازفة مع المريض أو الممثل له وأتاحت له الفرصة لطرح الأسئلة ليفهم المريض ويوافق على الإجراء الموضح. توقيع الطبيب:
|