• Surgical Procedure
• Intravenous Management
• Invasive /High Risk Procedure/Treatement
• Anagesia by Non-Anaesthesiologist
• Blood Extraction and Intravenous Fluid Management

• العمليات الجراحية
• الحقن الوريدية
• إجراءات عالية الخطورة
• التخدير من قبل طبيب غير التخدير
• سحب الدم /إعطاء المحاليل الوريدية

I, ,the undersigned ,hereby, voluntarily give my consent for performing the surgery procedure/treatement. (Describe the surgery or procedure)

أنا الموقع أدناه: عطي موافقتي الطوعية لعمل الإجراء الجراحي/العلاجي (صف العملية أو الإجراء): المقترحة لتقيمي أو تشخيصي أو علاجي.

Proposed for evaluation, diagnosis or treating me. The nature and purpose of the operation/procedure/treatment, possible alternative methods of treatment, including no treatment or surgery performance of additional intervventions, potential benefits, risk, and possible complication has been fully explained to me.Additional inforation/specific complicaton if needed:

تم شرح طبيعة وهدف العملية/الإجراء/العلاج، طرق العلاج البديلة الممكنة بما في ذلك عدم إجراء أي علاج أو إجراء جراحي للتدخلات الإضافية والفوائد المحتملة والمخاطر والتعقيد المحتمل بشكل كامل معلومات إضافية / تعقيد محدد إذا لزم اللأمر:

• Patient/Legal Representative/Guardian
• Name :
• Signature :
• Time :
• Date :
• Relation :

• المريض/الممثل القانوني/الوصي
• الإسم:
• التوقيع:
• الوقت:
• التاريخ:
• العلاقة:

I have reviewed the consent of this form including the purpose of the proposed surgery/procedure/ treatment, the intended benefits and risk with the patient or representative and have provided her with oppurtunity to ask questions, The patient understand and have consent to the procedure described.

• Stamp :


• Date :
• Time :
• Witness Name :
• Signature :


• Date :
• Time :

لقد قمت بمراجعة موافقة هذا النموذج بما في ذلك الغرض من الجراحة /الإجراء/ العلاج المقترح , والفوائد والمجازفة مع المريض أو الممثل له وأتاحت له الفرصة لطرح الأسئلة ليفهم المريض ويوافق على الإجراء الموضح.

• الختم:


• التاريخ:​
• التوقيت:
• إسم الشاهد:
• التوقيع:


• التاريخ:
• التوقيت: